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医疗事故无罪案例

时间:2023-03-20    来源:乐鱼体育
医疗事故无罪案例:行为人履行了其作为值班医师的职责,诊疗行为没有违反诊疗常规,不构罪
 
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裁判要旨
 
行为人履行了其作为当日值班医师的职责,其诊疗行为没有违反诊疗常规,不存在严重不负责任的情形。同时,病人死亡后没有进行法医尸检,没有进行病理诊断,死亡原因不明,无法认定。
 
案例索引
 
(2017)闽01刑终1458号
 
基本案情
 
2011年12月28日下午,产妇陈燕芳到长乐市医院经门诊收治入院,由医院妇科一线值班的吴某医师接诊,进行了入院常规检查,对陈燕芳做出“1、1胎0产39+6周宫内妊娠;2、胎方位ROA”的诊断,并做出查血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能以及产前常规护理、二级护理等医嘱。产妇陈燕芳入住该院妇科三楼一号床,首诊的吴某作为一线医师与当日值班的二线医师杨某2组成经管(治)组,共同负责陈燕芳的诊疗。19时许,陈燕芳擅自离开医院。次日上午,陈燕芳返回医院,于吴某查房之后进行了血常规、尿常规、凝血四项和肝肾功能等检查,然后陈燕芳再次自行离开医院。2011年12月29日10时,吴某下班轮休至12月31日。2011年12月29日10时2分至11时23分,陈燕芳的生化检验报告单、尿液分析报告单、血凝检验报告单等分别做出结果,报告单显示陈燕芳红细胞压积43.8%、尿蛋白3+、白蛋白21.4g/L、纤维蛋白原5.76g/L,情况异常。但吴某此时已下班,其未及时主动跟踪检查结果,也未将陈燕芳作为新入院患者向下一班医师交接,且陈燕芳的经管组其他医师也轮休,以致陈燕芳检查结果的情况至分娩时无医师查看。2011年12月31日,上诉人李建雪值班。当天8时,李建雪巡视时发现产妇陈燕芳不在病房,在《待产、产程观察记录》上做了记录。2011年12月31日14时,陈燕芳回到医院待产,护士对陈燕芳进行产前常规检查;16时,陈燕芳子宫开始阵缩;18时,护士再次进行常规检查;18时35分,陈燕芳出现规律宫缩、临产征兆后被送入待产室待产,由助产士观察、准备接生;21时,陈燕芳宫口全开,随即被送入产房;21时24分,胎儿(女)娩出;21时30分,胎盘娩出。助产士对陈燕芳进行宫底肌注催产素20单位促宫缩治疗,预防产后出血。
 
陈燕芳顺产一女婴后出现阴道出血不止情况。2011年12月31日21时40分左右,上诉人李建雪接到助产士报告产妇陈燕芳在胎盘娩出后出血300ml的情况后赶到产房处理,护士已经对产妇陈燕芳采取舌下含服卡孕栓及肛直肠吸收卡孕栓各一枚的促宫缩治疗。李建雪即让护士对陈燕芳进行一级护理、上心电监护、持续中心吸氧、持续导尿、记录24小时尿量和开通静脉输液等处理。同时,逐一排查出血原因,发现陈燕芳宫缩欠佳,子宫软,宫底位于脐平,按压宫底,阴道有持续性出血(含有血凝块),胎盘胎膜是完整的,考虑宫缩乏力,就对陈燕芳采取补液1500ml、催产素20单位静滴、欣母沛一支肌肉注射等治疗措施,同时开具一张400ml备血单通知血库备血,还开出血常规、凝血四项、肾功专项等相关检查单并给予补液。处理后,李建雪见陈燕芳宫缩转好,但是阴道仍有活动性出血,考虑软产道裂伤可能性大,于是通知了二线医师王某。
 
2011年12月31日约21时50分,王某医师到场,嘱建立两路静脉输液,并从电脑里调出陈燕芳的化验检查报告进行查看,发现结果异常,考虑有可能存在子痫前期重度、低蛋白血症的情况,于是,对子痫前期重度、低蛋白血症的相关病情进行跟踪观察,做出急查尿常规的医嘱,但没有发现有需要特殊处理的相关指征。同时,王某针对产后出血做进一步检查,发现陈燕芳会阴左侧切口和阴道右侧后壁两处伤口出血,便与李建雪和刘某1医师等人为陈燕芳行修补术缝合伤口。22时50分,手术结束。王某综合陈燕芳手术前后的出血量以及休克指数等状态,判断陈燕芳出血量为1500ml,《护理记录单》亦记录陈燕芳于21时30分阴道出血300ml,21时45分、22时、22时15分、22时30分、22时45分阴道出血均为200ml,23时阴道出血160ml,23时15分阴道出血30ml,王某遂决定对陈燕芳输血800ml和输液3700ml。23时20分,做完手术的王某离开产房回值班室冲洗,并交代李建雪继续观察。23时30分,李建雪观察陈燕芳阴道出血10ml,判断系血性恶露,遂回到值班室书写陈燕芳的病历,在摘抄陈燕芳之前病历时,错误地将修补术前已经看到陈燕芳异常的化验结果摘录为“查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项均大致正常”。病历书写之后,李建雪回到产房继续观察。
 
2012年1月1日1时,陈燕芳脉搏为100次/分、呼吸20次/分、血压90/58mmHg,休克指数为1.111。1时5分,上诉人李建雪观察见陈燕芳尿袋里尿量少,才增加100ml,决定给陈燕芳静脉推注速尿针剂(呋塞米注射液)20mg。注射后陈燕芳尿量仍未增多,李建雪打电话向王某报告情况,王某让其加大补液1750ml。2时,陈燕芳排尿300ml,输血完毕,阴道没有异常出血,神志清楚,宫缩好。2011年12月31日23时到2012年1月1日2时,陈燕芳的意识清醒,呼吸在20-22次/分;脉搏波动于100-120次/分(23:00102次/分;23:30120次/分;00:00102次/分;1:00100次/分;2:00102次/分);血压波动于90-129/58-77mmHg(收缩压:23:00129mmHg;23:30105mmHg;00:00110mmHg;1:00,90mmHg;2:00100mmHg;舒张压:23:00,77mmHg;23:30,75mmHg;00:00,70mmHg;1:00,58mmHg;2:00,65mmHg)。2时35分,产妇陈燕芳脉搏100次/分,呼吸20次/分,血压110/65mmHg,休克指数为0.909,补液已有4000ml以上,宫缩好,阴道出血5ml,李建雪判断这是血性恶露,非软产道出血,出血已经止住,陈燕芳生命体征已经平稳,可以送回病房。这时,李建雪接到护士通知有其他患者需要处理,就吩咐助产士杨某1等人再观察一会,如无异常可以将陈燕芳送到病房交护士护理,并到三楼口头告知护士林某2,陈燕芳系产后大出血病人,需要继续一级护理等事宜后,就去处理其他患者,之后,回值班室值班。
 
2012年1月1日2时35分,陈燕芳被推出产房送至三楼病房。2时45分,陈燕芳在病房内出现较烦躁,面色苍白,脉搏144次/分,呼吸23次/分,血压94/45mmHg,血氧饱和度86%,休克指数为1.532。3时,心电监护仪监测陈燕芳脉搏123次/分,呼吸23次/分,血压92/46mmHg。期间,护士林某2给予按摩宫底,持续导尿(引流顺畅),吸氧等处理,3时14分,输平衡液。3时20分,陈燕芳出现谵妄,脉搏123次/分,呼吸23次/分,血压110/50mmHg,血氧饱和度降至76%,手乱动,在病床上翻来覆去,护士林某2即向上诉人李建雪报告,李建雪到病房后发现陈燕芳有生命危险,打电话报告王某。3时29分,王某赶到病房,检查后考虑失血性休克,发出病危通知,同时通知三线医师、内科值班医师等前来实施抢救,并采取急查血常规、凝血四项、急诊十项,备血800ml,准备行静脉切开术,建立另一路输液通道、静推肾上腺素、持续心外按压等措施。护士林某2按照医嘱,给产妇陈燕芳抽血检查,但血抽不出来;按医师开的取血通知单去血库取血,但血库打电话说没有血了。3时50分左右,陈燕芳心电波消失,4时30分,临床宣布陈燕芳死亡。福建省医学会医疗事故技术鉴定意见认为,本病例属于一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。
 
法院认为
 
诉讼各方争议的焦点在于产妇陈燕芳是否患有子痫前期重度等基础疾病及其对分娩、产后出血的影响,陈燕芳的死因,以及李建雪对陈燕芳的诊疗是否符合诊疗常规、是否正当履职等方面。本院在认真听取诉讼各方意见的基础上,查对大量有关诊疗规范著作、制度规定,咨询有关专业人员意见,现结合案件事实、证据综合评判如下:
 
一、关于值班医师和经治医师等医生的岗位职责,以及李建雪是否履行其职责的问题
 
1、长乐市医院按照原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》的规定进行管理,根据其中有关查房、首诊负责、值班与交接班等制度规定,首先接诊患者的医师为首诊医师,须及时对患者进行必要的检查,做出初步诊断与处理,下班前做好交班工作。三级医师查房制度中的住院医师为一线医师,对所管患者应当全面负责,与同一个经治组的二线和三线医师共同管理所经治的病人,要尽到包括查房和查看化验单等岗位职责,其中,要求住院医师每日查房至少2次。值班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时,值班医师应当巡视病房,危重患者和当天新入院患者做到床前交接,并且将交接内容记入交班本,交接医师执行双签字。各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本,并做好交班工作;值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗措施记录;值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理,危重患者和当天新入院患者病情变化,出现危急情况时,应当及时请上级医师处理,并通知经治医师。本案中,2011年12月28日,产妇陈燕芳经门诊收治入住妇科,妇科吴某医师首诊成为陈燕芳的一线经治医师,与接诊当日二线医师杨某2共同成为陈燕芳的经管组医师。吴某负有对陈燕芳进行诊疗、查看化验单、分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见,以及每日查房至少2次的职责。李建雪是12月31日的妇科一线值班医师,王某是二线值班医师。吴某在12月29日下班时未将陈燕芳作为新入院患者或危重患者交代接班医师处置,李建雪没有接到前一班医师的移交,同时,陈燕芳也不是12月31日新入院的患者。因此,李建雪不是陈燕芳的经治医师,陈燕芳不属于李建雪的查房对象,李建雪不负有主动查看陈燕芳化验结果的义务,也无从将陈燕芳作为重点巡视对象。12月31日,李建雪是妇科一线值班医师,巡视病房发现陈燕芳不在病房,于是在《待产、产程观察记录》上做了记载,履行的是值班医师的巡视职责,不是经治医师的查房职责。另外,根据助产士职责规定,对于正常产妇的生产过程,是交由助产士观察处理的。如有异常情况,助产士应及时通知经治医师或值班医师。本案中,吴某医师在产妇陈燕芳入院当日已诊断评估陈燕芳属于正常产妇,考虑采取阴道分娩的生产方式。12月31日,陈燕芳回医院待产至产程启动期间,护士检查没有发现异常,护士也没有报告给李建雪。陈燕芳产程启动正常,根据助产士职责规定,由助产士正常接生。李建雪接到产妇陈燕芳产后出血的报告后,立即前往诊治,其履行的是值班医师处理产后出血临时情况的职责而非经治医师的职责。
 
2、根据上述有关医院制度,下级医师遇到患者病情危急等情况时,应及时请示上级医师处理,诊疗责任由参与诊治中级别最高的医师负责。本案中,李建雪在产房诊治陈燕芳产后出血时,考虑产道损伤的因素即报告上级王某医师前来处理;在修补术后留产房观察期间,见陈燕芳尿少即报告上级王某医师并按上级指示处理;在病房发现陈燕芳病情突变后,立即向上级王某医师报告,并配合其他赶来参与诊治的医师进行抢救。李建雪向上级医师报告请示的行为符合医院有关的诊疗制度,此时诊疗责任应由级别最高的医师负责。
 
综上,本院认为,一审关于李建雪只对新入院、待诊断的陈燕芳查房一次、未重点巡视、没有主动查看化验单违反诊疗常规,并因这些不负责任行为而导致的对陈燕芳病情认识不足、诊断错误、没有采取预防产后出血措施等一系列后果承担医疗责任的评判认定错误。关于经治医师不在岗、未交接的情况下,值班医师自然接班履行经治医师职责;产妇产程启动即为临时情况,值班医师应主动处置;下级医师因全程参与诊治,应与上级医师共同承担诊疗责任的意见缺乏依据,不符合医院诊疗制度的有关规定。上诉人李建雪已经履行了其值班医师的职责。
 
二、关于对陈燕芳的诊断是否有误,福建省、福州市医学医疗事故技术鉴定意见如何采信的问题
 
1、子痫前期、高危产妇、分娩方式的诊断问题。经查,福州市医学会鉴定意见并没有认定陈燕芳存在子痫前期重度,福建省医学会医疗事故鉴定意见根据产妇陈燕芳化验结果尿蛋白3+认定为子痫前期重度,是高危孕产妇。两级鉴定意见均没有提出分娩方式存在选择不当的问题。根据《妇产科学》第七、八版和《临床诊疗指南·妇产科学分册》的论述以及专家证人陈某10教授的意见,子痫前期重度是妊娠期高血压疾病的一种,只有在血压升高的基础上出现蛋白尿才符合诊断标准,子痫前期必须有高血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg;子痫前期重度血压持续升高,其收缩压≥160mmHg和(或)舒张压≥110mmHg(卧床休息,两次测量间隔至少4小时)。本案中,吴某医师首诊检查时,产妇陈燕芳的血压为124/85mmHg,尚未达到子痫前期的诊断标准。因此,本院认为,关于陈燕芳没有子痫前期重度、不属于高危孕产妇的意见符合诊疗常规。此外,根据上述诊疗常规规定,剖宫产比阴道顺产明显增加新生儿呼吸窘迫综合症(RDS)和肺水肿的风险,鼓励阴道试产,剖宫产是不能自然分娩情况下的选择,其中与本案有关的剖宫产适应指征是子痫前期重度,但有前提条件,子痫前期重度在产妇不能耐受阴道分娩的情况下应适用剖宫产。本院认为,陈燕芳没有子痫前期重度,且待产、分娩的过程中也未发现有其他剖宫产的指征,采取阴道分娩方式并无不当。
 
2、对陈燕芳产后出血是否应事先采取预防措施的问题。一审法院、出庭检察员、被害人近亲属的诉讼代理人认为应采取预防措施的理由有两点,一是陈燕芳有子痫前期重度,是高危产妇;二是陈燕芳产程过快,产后出血危险较大。如上所述,本院已经对不存在子痫前期重度的问题做出评判。关于产后出血的原因,根据上述《妇产科学》等医学著作,产后出血原因包括宫缩乏力、胎盘因素、产道损伤以及凝血机制障碍。产程分为三期,初产妇第一产程一般为11-12小时,第二产程一般1-2小时,第三产程一般5-15分钟,总产程小于3小时的系急产,急产是造成软产道损伤的因素之一,多数发生于经产妇。本案中,陈燕芳系初产,其总产程5小时30分,产程偏快,但不属于急产,从陈燕芳的化验结果并不能预先诊断出必然会发生产程过快的问题。被害人近亲属的诉讼代理人分析认为,“产妇陈燕芳胎盘娩出完整,产前无出血倾向,产后出血也无血液不凝情形,因此可排除胎盘因素以及凝血机制障碍”,这段分析说明,其也认为产妇陈燕芳产前无出血倾向。因此,本院认为,根据陈燕芳的产前检查情况、化验结果并不能预判出存在产后出血可能性,故无从做好相关预防措施,两级医学会事故鉴定意见也没有认定医院要事先采取预防措施,一审对李建雪没有积极做好预防产后出血措施的责任认定缺乏依据,且李建雪作为值班医师也不负有对陈燕芳进行产前评估、诊断等经治医师的岗位职责。
 
3、李建雪对陈燕芳产后出血的诊疗行为是否符合诊疗常规的问题
 
(1)产妇陈燕芳产后出血原因的诊断以及对应的诊疗行为是否符合诊疗常规。根据《产后出血预防与处理指南(草案)》以及上述《妇产科学》等医学著作,产后出血常见原因有宫缩乏力、胎盘因素、产道损伤以及凝血机制障碍,诊疗需要一个排查的过程,针对出血原因做出诊断,并采取对应措施。经查,《护理记录》、医护人员证言等证据证实,助产士在陈燕芳产后已经立即采取宫底肌注缩宫素等防治产后出血的措施,李建雪到场后在约10分钟之内进行逐项检查,诊断是宫缩乏力,并考虑产道损伤,采取了缩宫素、宫底按摩、修补术、开通一路静脉输液通道、通知备血等一系列治疗措施,并报告上级医师前来治疗。王某医师到场后进一步检查,查看了化验单并对可能存在子痫前期重度进行跟踪观察并排除,诊断存在产道损伤并实施修补术,同时,采取开通第二路静脉输液等措施。一审关于在胎儿娩出后没有立即对陈燕芳使用缩宫素的认定与事实不符,一审没有认定该时段的详细诊疗情况,属于事实认定不清。关于陈燕芳产后出血的原因,被害人近亲属的诉讼代理人认为是产道损伤、宫缩乏力;原公诉机关提供的一审专家证人认为是产道损伤;福建省医学会鉴定意见认为是“宫缩乏力导致产后出血有一定关系”。本院认为,根据陈燕芳的相关病历等资料,其产后出血的原因是宫缩乏力和产道损伤,认为出血原因只有其中一个的意见是不符合客观事实的。陈燕芳的化验结果不能改变对其产后出血治疗措施的选择,李建雪、王某医师针对出血的原因宫缩乏力、产道损伤实施的诊疗行为符合上述著作所论述的诊疗常规。
 
(2)产妇陈燕芳促宫缩、修补术后产道出血是否已经止住,是否还需要采取其他诊疗措施的问题。根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》、《妇产科学》等医学著作,产妇分娩后由于子宫内胎盘的剥离,存在大面积的创面,创面需要时间修复,有产后3天血性恶露的表述。经查,《护理记录单》等证据证实,陈燕芳术后于23时、23时15分、23时30分、次日2时30分、2时35分阴道出血分别为160ml、30ml、10ml、10ml、5ml,期间多次按摩子宫,宫缩好。因此,本院认为,李建雪关于出血10ml、5ml属于血性恶露、术后阴道出血已经止住的辩解有事实依据,符合诊疗常规。被害人近亲属的诉讼代理人提出产后出血的病因宫缩乏力长时间未得到根本性控制,应当立即采取一切必要的手术方法,包括宫腔填塞、盆腔血管结扎、动脉栓塞以及子宫切除等,缺乏事实依据。一审将修补术后阴道5ml、10ml的少量出血认定为止血失败,不符合诊疗常规。
 
(3)休克指数对于产妇出血量估计的作用、出血量估计是否不足的问题。根据《产后出血预防与处理指南(草案)》、第7版《外科学》的论述,以及专家证人陈某10的证言,估计产后出血量是全球性难题,休克指数在妇产科、外科中的应用是不同的,在妇产科是粗略估计出血量的一种方法,属于间接估计的方法,更多采取面积法、称重法、容积法这三种直观的方法。在外科的应用,是休克监测的方法之一,常用脉率÷收缩压(mmHg)计算休克指数,帮助判定休克的有无及轻重。本案中,福建省医学会事故鉴定意见引用相关医疗常规提出指数=0.5表示血容量正常;指数=1为轻度休克,失血20%—30%;>1为休克;指数>1.5为严重休克,失血30%—50%;>2为重度休克,失血>50%。据此,通过计算陈燕芳休克指数认定>1.5,提示患者严重失血,出血量估计不足。经查,根据有关陈燕芳《护理记录单》等病历材料,陈燕芳产后开始出血至修补术结束时,阴道出血量记录是,21时30分出血300ml,21时45分、22时、22时15分、22时30分、22时45分出血均为200ml,23时出血160ml,23时15分出血30ml,合计出血量1490ml。因此,本院认为,王某据此综合敷料上吸附的血量、手术中收集的血量,判断陈燕芳出血量1500ml有其依据。福建省医学会医疗事故鉴定意见根据休克指数的计算数值认定医师对出血量估计不足,没有充分的、科学的诊疗依据,不符合妇产科的诊疗实践。
 
(4)对陈燕芳补血、补液量是否充足,打速尿时机是否妥当的问题。经查,根据上述诊疗著作的规定以及专家证人陈某10的证言,治疗产后出血的一项重要措施就是补血、补液。如果尿少,则应该判断尿少原因。在足量补液的情况下,尿少应该打速尿。福建省医学会鉴定意见认为补晶体液至少要达到出血量的3-4倍,该意见符合上述相关诊疗常规的规定。根据陈燕芳的《护理记录》等证据证实,从12月31日21时45分开始,王某、李建雪先后做出的医嘱补血量达800ml、补晶体液量达5250ml,陈燕芳回到病房之前已经补血800ml完毕、补晶体液4000ml以上、排尿400ml,这与估计的出血量1500ml比对,符合诊疗常规和福建省医学会说明的补液量标准。本院认为,李建雪、王某给予陈燕芳补血、补液的量没有不当,有关打速尿时机不当的意见没有充分的诊疗常规依据。
 
(5)在陈燕芳术后观察期间采取的诊疗措施是否充分,是否符合诊疗常规的问题。出庭检察员认为,在术后观察期间,李建雪没有按诊疗常规对相关指标动态监测,仅依据护士观察血压、呼吸、脉搏三项指标判断。一审也认定李建雪没有对陈燕芳进行血氧饱和度和心电图监测,陈燕芳回病房后仅做吸氧处理造成产妇病情继续恶化。经查,根据本案有关证人证言、《护理记录单》等证据证实,李建雪在术后观察期间除书写病历两次短时间离开之外始终在产房观察诊疗,不仅观察这三项指标还包括观察阴道出血、宫缩情况、尿量多少、神志等许多病症,医嘱有心电监测,护理记录上有心率、呼吸、血氧饱和度等数据记录。李建雪在陈燕芳回病房观察前也做出了一级护理的医嘱,护士还实施吸氧、按摩宫底、持续导尿(引流顺畅)、输平衡液等措施,根据相关诊疗常规,这些处置是有利于病情的,不是造成陈燕芳病情恶化的原因。此外,心电监测是个动态监测,显示的心电图波形不断变化,一般没有存储下来,而心电图监测就是要把心电图波形全部记录下来。陈燕芳入院时的心电图检查正常,对其而言没有必要做心电图监测,福建省、福州市两级医学会鉴定意见都没有对此提出异议。因此,本院认为,医师对陈燕芳观察期间采取的诊疗措施并无不当。
 
(6)对陈燕芳术后在产房观察期间是否处于休克状态,生命体征的诊断是否错误的问题。根据上述有关医学著作,休克指数同时也是判断是否休克、休克程度的一项指标,必须结合其他病症才能判断是否处于休克状态。福建省医学会鉴定意见认定,2011年12月31日23时至2012年1月1日2时,陈燕芳血压波动于90-135/58-107mmHg,脉搏为100-120次/分,尿量少,怕冷,提示产妇处于失血性休克状态,医方却认为病情趋于稳定,于2时35分将产妇送出产房。福建省医学会鉴定意见将取值时间定在12月31日23时到次日2时,其本意在于说明产道修补术后,陈燕芳仍处于休克状态。但本院认为,福建省医学会该取值时间不妥、数据有误。首先,收缩压135mmHg出现的时间为22时45分,舒张压107mmHg出现的时间是22时30分,此时产妇陈燕芳正在手术中。一审发现问题后,将血压取值时间直接改为22时30分开始,脉搏取值时间相应往前延伸,数值改为100-130次/分。此做法把手术中和手术后数值混为一谈,违背评判手术后观察情况的初衷。其次,陈燕芳是在2时35分被送出产房的,要说明术后的状态,应该要把该时间点的数据考虑在内。因此,取值时间前面延伸到手术中,后面提早到回病房前半小时,取得的数值不能客观反映陈燕芳术后至离开产房时的状态。如上述查明的事实,2时35分,陈燕芳的休克指数为0.909,未达到轻度休克的标准。同时,根据诊疗常规收缩压<90mmHg、舒张压<70mmHg、脉压差≤20mmHg为休克存在的指标,而陈燕芳在此时段,收缩压基本上>90mmHg,舒张压基本上>70mmHg,脉压差>20mmHg;根据诊疗常规脉搏正常值为60-100次/分,陈燕芳术后至送病房前仅在23时30分达到120次/分,明显高出,其他时间为100或102次/分,趋于正常值;根据诊疗常规收缩压正常值为90-139mmHg,陈燕芳术后至送病房前均在正常值范围;舒张压正常值为60-89mmHg,陈燕芳术后至送病房前除凌晨1时为58mmHg之外,其他时间均在正常值范围;根据诊疗常规呼吸正常值为16-18次/分,大于24次/分为呼吸过速,小于12次/分为呼吸过缓,陈燕芳术后至送病房前的呼吸在20-22次/分;根据诊疗常规体温正常值为36-37℃(腋温),2时,陈燕芳体温为36.5℃。综上,陈燕芳术后至回病房前的生命四大体征数值在诊疗常规规定的正常值范围内或趋于正常值。因此,本院认为,一审认定李建雪对陈燕芳此时的休克状态、生命体征的判断有重大失误,依据不足。
 
(7)陈燕芳在病房观察期间李建雪是否负有直接观察责任,对抢救无效是否负有诊疗责任的问题。本院认为,如上所述,陈燕芳回病房前的病情趋于平稳,且李建雪已经医嘱护士继续一级护理,根据医院制度,护理工作本身就是护士的职责,作为值班医师还同时承担其他诊疗等医务工作,需要兼顾其他患者等值班工作,李建雪将陈燕芳交由护士护理的行为符合诊疗常规。2时45分陈燕芳病情发生变化,护士已经发现并进行护理、观察,3时20分李建雪接到护士有关情况异常的报告后立即赶到病房,发现陈燕芳情况危急就立刻报告上级二线医师,二线医师到场后一边施救一边要求通知三线和其他科室医师前来抢救。本院认为,如前所述,根据医院诊疗制度的规定,李建雪接到情况异常报告后立即赶到病房,随后立即报告上级医师的行为符合医院制度和诊疗常规。一审认定李建雪没有及时发现2时45分陈燕芳病情变化,延误抢救,对造成死亡后果承担责任,与医院的相关制度不符。
 
(8)李建雪在病历上书写“查血常规、尿常规、肝肾功能、凝血四项均大致正常”的问题。经查,这是在修补术后输液期间书写的,是产后、手术后的行为,其在修补术前已经明知化验的结果,属于书写笔误,不影响书写病历之前已经采取的治疗产后出血的措施。一审对该行为评判认定是李建雪产前诊治违反诊疗规范有误,混淆了错误的性质。
 
综上,本院认为,上诉人李建雪履行了其作为当日值班医师的职责,其诊疗行为没有违反诊疗常规。福建省医学会医疗事故鉴定意见对子痫前期重度的诊断、出血量和补液量的评估、生命体征数值取值时间点、产后出血原因等方面存在问题,相关部分的认定意见,本院不予采信。另外,医疗事故鉴定意见认定医方应承担主要责任,一审将医方责任直接等同于李建雪个人责任缺乏依据。
 
三、关于陈燕芳死因认定问题
 
2012年1月1日3时20分陈燕芳病情急剧恶化最终死亡的原因,福州市医学会、福建省医学会鉴定意见、专家证人的意见不同。福州市医学会鉴定认为“因本例未行尸检,死亡原因不确定,根据现有资料,患者死于产后出血性休克或伴急性肺动脉血栓栓塞可能性大”;福建省医学会鉴定认为“产妇因产后出血导致失血性休克死亡”;专家证人陈某10认为,没有尸检结果,死因难以确定。经查,根据陈燕芳的《护理记录》等病历材料,实施产道修补术后,陈燕芳阴道已经没有大量出血,只有少量血性恶露,医护人员都有对陈燕芳按摩宫底,陈燕芳宫缩好,生命体征趋于稳定。本院认为,福建省医学会鉴定意见认为,死因是产后出血导致失血性休克死亡,其鉴定意见是基于病症做出的推断结论,是临床诊断,没有进行法医尸检,没有进行病理诊断,对死亡原因的认定不具有唯一性、排他性,不能作为定案依据,本院不予采信。
 
本院认为,上诉人李建雪对产妇陈燕芳实施的诊疗行为符合诊疗常规,不存在严重不负责任的情形;且案发后没有对陈燕芳做法医鉴定,导致陈燕芳死因不明。因此,上诉人李建雪的行为不符合《中华人民共和国刑法》第三百三十五条规定的医疗事故罪的构成要件,原审认定事实部分有误,适用法律不当。出庭检察员、被害人近亲属诉讼代理人关于李建雪构成医疗事故罪的意见不能成立,上诉人及其辩护人关于李建雪无罪的辩解和辩护意见予以采纳。
 
判决结果
 
一、撤销福州市仓山区人民法院(2015)仓刑初字第1027号刑事判决;
 
二、上诉人李建雪无罪。
 
本判决为终审判决。

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